狭心症と心筋梗塞の治療・内科的(2) ～医療最前線・こんにちは元気だの～（18）

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狭心症と心筋梗塞の治療・内科的(2)

高橋　大（山形県立日本海病院内科・循環器科医師）

前回は狭心症と心筋梗塞の薬物治療についてお話しさせていただきましたが、今回は薬物療法などによっても症状が消失しない場合や、急性の発作時に行う侵襲的検査・治療法についてお話しさせていただきたいと思います。

心臓を栄養する冠動脈が動脈硬化などによって狭くなることによって、心臓への血のめぐりが悪くなり胸痛が起こるわけですが、とりわけ心筋梗塞の胸痛は激烈な痛みであることが多く、ショック状態で救急車で来院する患者さんも少なくありません。心筋梗塞の場合、閉塞してしまった冠動脈をできるだけ早い段階で再開通してあげることが救命率の向上につながり、症状を軽減させることにも結びつきます。そこで行われる検査と治療が心臓カテーテル検査と経皮的冠動脈形成術（風船治療）です。

心臓は全身に血液を送るポンプですので、血管をたどっていけば必ず最後は心臓にたどりつきます。そこで足の付け根や、ひじ・手首の近くを通っている比較的太い血管からカテーテルと呼ばれる医療用の管（約1.5～3.0ミリ）を挿入し、血管の中を通して心臓内やその周辺までカテーテルを持っていくことができます。冠動脈は、心臓から大動脈に出た直後から分岐しますので、カテーテルを挿入し、血管をレントゲンで映す薬剤（造影剤）を流してやることで血管の狭いところや詰まっているところがわかります。これが心臓カテーテル検査の概要です。

心筋梗塞や発作が頻回である狭心症の場合は、血流の悪いところを直ちに改善する必要があります。血行を再建しないと苦しいばかりか、心臓の動きが悪くなったり危険な不整脈が出たりして命を落としかねないからです。血管の狭い部位が多い場合や、左冠動脈主幹部の病変である場合は冠動脈バイパス手術の適応になりますが、病変によっては心臓カテーテル検査に引き続いて、風船治療で加療できる場合があります。風船治療の最大の利点は、手術に比べて体への負担がかなり小さい点です。そして、カテーテル検査に引き続いてすぐ治療に移れることも大きなメリットです。

風船治療の手順ですが、まずは狭くなった血管内に医療用のやわらかいワイヤーを通してやります。そのワイヤーをレール代わりにして、しぼんだ風船（バルーン）や、しぼんだ風船に乗せてある網目状の金属の筒（ステント＝血管の内側から補強するのに用いる）を運んでいきます。そして、レントゲンで血管の狭い位置を確認して風船を膨らませてやり、また風船をしぼませてやれば狭かった血管が広がるという寸法です（参考図参照）。

現在ではバルーンやステントの改良も進み、熟練した医師が行えば成功率も９割以上の高いものとなっていますが、欠点ももちろんあります。大きな欠点の一つは、１割未満の低い確率ですが、１週間以内ぐらいで拡げたところが突然また詰まってしまう（亜急性冠閉塞）ことが挙げられます。二つめは、半年くらいで拡げたところがまただんだん狭くなってしまう現象（再狭窄）が30％くらいの人に見られるということです。いずれも血をサラサラにする薬（抗血小板薬）を飲むことによって予防を図ります。最近では薬剤がステントから染み出て再狭窄を予防する新しいタイプのステントも使用されています。このタイプのステントは確かに再狭窄を激減させましたが、短期間で抗血小板薬を中止するとまた血管が詰まってしまう恐れがあり、慎重に適応を選ぶようにしなければなりません。

以上のように近年では風船治療によって比較的低侵襲で狭心症や心筋梗塞の治療を行うことができるようになりましたが、最も大事なことは糖尿病や高脂血症、高血圧などの生活習慣病対策をしっかり行い、狭心症や心筋梗塞にならないことが最も重要であることを付け加えてこの章を終わりたいと思います。